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引言

2017年，中国台湾作家琼瑶老师在网络平台发出一封公开信，预先向自己的儿子嘱托了“尊严死”的愿望。近日，上海一女子因患疾病，多年控制不佳，决定远赴瑞士单程旅行实施安乐死的新闻又冲进大众视野，扣动心弦的同时引人深思。

这些行为的背后，承载着十分厚重却不得不面对的死亡议题，离开家人、离开赖以生存的地球，关乎着大众对生命观与价值观的认知和理解。即当倍受病痛折磨时，我们是否有权掌握自己的生命归途？特别是当所患疾病处于不可逆的状态，用尽应有的治疗措施后仍无法缓解，甚至已丧失自主意识，是选择外力让生命特征勉强维持，还是尊重自然规律体面离世？

“生前预嘱”制度已正在许多国家和地区帮助人们摆脱这种选择困境。在中国，“生前预嘱”也缓缓走来，不断落地，逐步完善；从法律层面上维护着我们生命的自主权和生命的尊严。本文我们将对生前预嘱的相关法律问题作初步探讨。

一、生前预嘱的概念界别

生前预嘱（Living will）又称“预先医疗指示”（Advanced Medical Directives）或“预立指示”（Advance directives），最初由美国伊利诺伊州一位名叫路易斯·库特纳的律师在1969年的一份法律期刊上提出，其参考美国财产法允许个人对自己身故后的财产事务提前做出安排的规定，提出了让个人提前对自己在身体无法自主时想要得到的医疗护理要求做出安排。生前预嘱在我国还属于比较新的概念，目前在我国立法上还没有明确的定义内容，但通过实践可知，生前预嘱可以理解为个人在具备完全民事行为能力时提前做出的书面指示，指示中体现自己未来可能处于不可治愈的伤病末期或临终时无法自主做出医疗决策时，采用的医疗护理方式和措施。因为这种嘱愿要在个人活着但无法自主做决定的时候使用，所以被称为生前预嘱。

通过前述概念可知，生前预嘱明显区别于遗嘱、意定监护、安乐死，具体区别如下表：

二、生前预嘱的实践探索与立法概况

（一）生前预嘱的权利基础

目前我国立法上尚未针对生前预嘱进行专门规定。但《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》及其他立法的现有规定为生前预嘱制度的设立作出了充足的立法铺垫。

一方面，我国立法确立了自然人的生命尊严不受侵犯这一原则。《中华人民共和国宪法》第33条第2款规定：“国家尊重和保障人权。”《中华人民共和国民法典》第110条第1款规定：“自然人享有生命权、身体权、健康权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、隐私权、婚姻自主权等权利。”第130条规定：“民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉。”第1002条规定：“自然人享有生命权。自然人的生命安全和生命尊严受法律保护。任何组织或者个人不得侵害他人的生命权。”我国《基本医疗卫生与健康促进法》第33条第1款规定：“公民接受医疗卫生服务，应当受到尊重。医疗卫生机构、医疗卫生人员应当关心爱护、平等对待患者，尊重患者人格尊严，保护患者隐私。”这不仅意味着我国立法极大程度上尊重与保护自然人的生命尊严，更意味着个人对自己生命的自我决定权，包括自然人在病危时有权自主决定是否接受治疗和接受什么治疗措施等有关生命质量的医疗事项也将逐步受到法律保护。

另一方面，我国相关法律法规均从不同的层面和角度规定了患者的“知情同意权”。例如《民法典》第1219条第1款、《中华人民共和国医师法》第25条、《医疗机构管理条例》第32条均规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。由此可见，病患依法享有对疾病治疗的知情同意权，对自己生命的自我决定权。医疗活动中，由患者本人决定其医疗措施是原则，由患者的近亲属或医生决定采取相关医疗措施是例外情形。这是生前预嘱的法理基础，应当得到法律上的保护。故根据前述规定，当病患生命行至末期，有权拒绝进行痛苦的、无意义的非常规方式的治疗，有权选择体面、有尊严的治疗方案，维护患者的自主权。

（二）地方立法创新实践

前述规定旨在对自然人生命安全和尊严进行保护，但是也仅限于原则性规定，并未明确具体作出如何维护自然人生命尊严的规定。经深圳市第七届人民代表大会常务委员会第十次会议于2022年6月23日修订通过并公布的《深圳经济特区医疗条例》第78条首次将病患“临终决定权”以生前预嘱为载体列入地方性法规，成为我国地方医疗立法的创新之举，详见下表。

此外，深圳市人大常委会法工委副主任在对《深圳经济特区医疗条例》公开解读时，对第78条强调了以下三点，第一，生前预嘱必须订立在患者不可治愈的伤病末期或者临终时，且必须是由医疗机构作出的医学判断，而非自己认为或者是别人认为。第二，生前预嘱要限制于采取什么样的医疗措施，具体体现在插管、心脏复苏这种创伤性抢救措施，使用或者不使用生命支持系统，进行或者不进行原发疾病的延续性治疗等，而非不采取医疗措施。第三，对于患者的生前预嘱，医疗机构应当予以尊重，但尊重不等于一定要按照生前预嘱来执行，如患者对生前预嘱反悔并撤回原先的决定，也应当尊重患者的意思。以上解读使得生前预嘱在具体适用上更加严谨、准确，严格把控生前预嘱的适用情形及预嘱人的真实意思表示，厘清生前预嘱的意思自治边界。此次深圳市的专门立法，也传递与厘清了一个关键立法信息与立法导向，即自然人的生命安全与生命尊严受法律保护，这对推动生前预嘱在其他地方（地区）乃至国家层面立法，具有重要意义与积极影响。

三、生前预嘱的现实价值

（一）打破传统道德桎梏，重视患者主观感受

实践中存在这样的情况：疾病终末期的患者完全依靠呼吸机辅助呼吸，身上插满管子，家属出于人伦亲情、伦理道德，耗费人力物力维持亲人生命，而患者饱受折磨，希望尽早结束生命；也存在着患者不治之症晚期、丧失意识，靠呼吸机维持生命，家属因难以承受沉重的医疗花费要求移除呼吸机的情况。而生前预嘱的推广及适用，开启了一场家庭之间的艰难对话，使得家属重视患者本人的主观感受，摆脱两难选择困境，把临终选择权还给了患者本人，也一定程度上减轻了患者家属巨大的心理压力、精神与经济负担。

（二）确认自主选择权，尊重生命发展规律

生前预嘱并非是提前结束生命，而是遵循生命自然发展规律，正确面对疾病与生死问题，自行决定使用或不使用一些特定医疗措施的决策，实施生前预嘱可以使患者本人的意愿得到充分尊重。在医院救治过程中以预嘱人的意志为主，若当事人没有订立生前预嘱，医院就应当全力进行抢救；若当事人立有生前预嘱，希望在生命的尽头，由自己来掌控最后的人生，选择减少病痛折磨，有效的生前预嘱就可以支持其自主意愿，使其能理性科学地看待死亡，减少不必要的病痛。

（三）避免医患矛盾，减少医疗纠纷

在老龄化社会背景下，许多人都要直面年老体衰和病痛折磨，而现在许多地方的医患关系紧张，矛盾尖锐，这主要集中在处于不可治愈疾病末期的病患与医院之间，当医院做了全部抢救后仍未抢救过来，家属无法面对亲人离世，就会将痛苦转化为与医院的矛盾。生前预嘱的实施，可以有效缓解此类矛盾，减少医疗纠纷。若之后通过国家层面的立法进一步赋予生前预嘱法律效力后，在法律层面妥当解决患者生命自主权与家属意思表示的冲突、与医疗机构救治职责的冲突以及与医务人员职业伦理规范的冲突等问题，医生在法律的框架下做出选择，医疗机构及医生不再面临民事侵权索赔或者主管部门的行政处罚的风险，就可以不再顾虑重重。

“生前预嘱”彰显了对于人权、生命权的尊重，反映了社会文化、伦理道德和民众的权利义务观念的发展变化，也反映了老龄化社会对生前预嘱有着巨大的需求。虽然我国的生前预嘱还处于起步阶段，除深圳市地方立法外，国家层面或其他地区尚无立法，也没有更多配合生前预嘱的其他医疗相关细则出台。但可以预见，随着社会的广泛关注和地方立法的积极实践与探索，可以为今后国家层面的立法提供经验，在条件成熟之际，在国家立法层面对生前预嘱制度作出相应的规定，亦可促进中国法治的进步。

结   语

阿图·葛文德在《最好的告别》中说：“生命临近终点时，人们希望分享记忆、传承智慧和纪念品……他们希望按照自己的主张结束自己的故事”。当人们处于不可治愈的伤病末期或者临终状态时，是否采用医疗措施、采用何种医疗措施应该由谁来决定，这个答案应该是病人自己。